Page 34 - Anti Covid 19Update3
P. 34
27
แบบประเมินตนเองส าหรับนักเรียนในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน
เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19
ชื่อ-สกุล……………………………………………………..………………………. ระดับชั้น .................................................
เบอร์โทรศัพท์สามารถติดต่อ…………………………………..วันที่ประเมินตนเอง…………………………………………………
โรงเรียนภูเก็ตไทยหัวอาเซียนวิทยา
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ค าชี้แจง ให้นักเรียนท าเครื่องหมาย / ใน O ตามความจริง
1. ปัจจุบันนักเรียนอายุ………….. ปี
2. เพศ O ชาย O หญิง
3. ผู้ปกครองหลักของนักเรียนคือใคร
O พ่อแม่ O พี่น้อง O ลุงป้าน้าอา O ญาติ O คนใกล้บ้าน O อื่นๆระบุ……………………….
4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมานักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน้ ามูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่
O มี O ไม่มี
5. ที่บ้านของนักเรียนมีเจลแอลกอฮอล์ใช้ท าความสะอาดมือหรือไม่
O มี O ไม่มี
6. ในช่วงสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียนมีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วันหรือไม่
O มี O ไม่มี
7. บุคคลในครอบครัวของนักเรียนเป็นผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกันหรือไม่
O มี O ไม่มี
8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมานักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน
O 1ครั้งต่อวัน O 2ครั้งต่อวัน O 3ครั้งต่อวัน O มากกว่า 3ครั้งต่อวัน O ไม่ได้ออกนอกบ้านเลย
9. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมาหากนักเรียนต้องออกนอกบ้านส่วนใหญ่เพราะเหตุใด
O เรียนพิเศษ
O เรียนดนตรี/ร้องเพลง/ศิลปะ/วาดรูป
O ออกก าลังกาย
O จ าเป็นต้องไป เช่น ซื้ออาหาร ซื้อของใช้ ผ่อนคลายกับครอบครัว
O รู้สึกไม่ค่อยสบายใจ เช่น เบื่อ เหงา เครียด เซ็ง
O ต้องการสนุกสนาน และสุขสบายใจ เช่น พบเพื่อน สังสรรค์ งานวันเกิด
O อื่นๆ ระบุ ………………………………………………………………………………..
10. นักเรียนเดินทางมาโรงเรียนโดยวิธีใด
O รถยนต์ส่วนตัว O รถยนต์รับส่งนักเรียน O รถจักรยาน
O รถยนต์โดยสารสาธารณะ O รถจักรยานยนต์ O เดิน
คู่มือแผนงานการป้องกันและเฝ้าระวังการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา(Covid-19)
